JAKARTA - Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu memahami batasan layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan. Hal ini penting agar masyarakat tidak salah kaprah saat mengakses layanan medis, terutama dalam kasus darurat seperti kecelakaan. BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi pun aktif mengedukasi peserta terkait hal tersebut, dengan harapan tidak terjadi kesalahpahaman di lapangan.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi, Titus Sri Hardianto, menyampaikan bahwa masih banyak masyarakat yang belum mengetahui bahwa tidak semua kasus kecelakaan dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Edukasi kepada peserta menjadi langkah penting untuk memberikan kejelasan mengenai hal ini.
"Laporan polisi digunakan sebagai dasar dan pendukung administrasi dalam penetapan jenis penjamin di fasilitas kesehatan nantinya. Peserta atau pihak keluarga diharapkan melapor pada hari yang sama saat kecelakaan terjadi," ungkap Titus.
Menurutnya, peserta dan keluarga harus segera melapor ke pihak kepolisian setelah terjadi kecelakaan. Pasalnya, penetapan jenis kecelakaan bukan ditentukan oleh BPJS Kesehatan, melainkan oleh pihak kepolisian sebagai instansi yang berwenang. Laporan ini akan menjadi dokumen penting untuk proses klaim di fasilitas kesehatan.
Ini Jenis-jenis Kecelakaan Yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Titus menyebutkan bahwa ada tiga jenis kecelakaan yang tidak berada dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Ketiga jenis kecelakaan tersebut meliputi:
Kecelakaan kerja, yaitu kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja atau karena aktivitas pekerjaan, termasuk saat berangkat dan pulang kerja melalui jalur normal.
Kecelakaan lalu lintas tunggal yang melibatkan kelalaian pribadi, seperti aksi balap liar, mengemudi dalam keadaan mabuk, atau tindakan berbahaya terhadap diri sendiri.
Kecelakaan lalu lintas ganda, yaitu kecelakaan yang melibatkan lebih dari satu kendaraan bermotor.
Titus menjelaskan bahwa setiap jenis kecelakaan memiliki penjamin yang berbeda. Penanganannya pun tergantung pada mekanisme yang sudah ditentukan oleh regulasi pemerintah. Oleh karena itu, pelaporan resmi menjadi krusial agar proses administrasi berjalan lancar.
Mekanisme Penjaminan untuk Kecelakaan Lalu Lintas Ganda
Untuk kasus kecelakaan lalu lintas ganda, jaminan pertama bukan dari BPJS Kesehatan. Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 141/PMK.02/2018 tentang Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan dalam Pemberian Manfaat Pelayanan Kesehatan, pihak penjamin pertama adalah PT Jasa Raharja.
Jasa Raharja memberikan penjaminan maksimal hingga Rp20 juta bagi korban kecelakaan lalu lintas ganda. Jika biaya perawatan korban melebihi jumlah tersebut, maka BPJS Kesehatan akan bertindak sebagai penjamin kedua untuk menutupi sisa biaya pengobatan.
"Artinya, biaya pelayanan kesehatan korban kecelakaan ganda hingga nilai tersebut akan dijamin oleh PT Jasa Raharja terlebih dahulu. Jika plafon yang telah ditentukan tidak cukup, BPJS Kesehatan selaku penjamin kedua akan menanggung sisa biayanya," terang Titus.
Namun, untuk bisa menggunakan layanan penjaminan tersebut, peserta tetap harus membuat laporan kecelakaan ke kepolisian. Tanpa laporan resmi, baik Jasa Raharja maupun BPJS Kesehatan tidak bisa memproses klaim penjaminan.
Ketentuan untuk Kecelakaan Lalu Lintas Tunggal
Sementara itu, BPJS Kesehatan bisa menjadi penjamin pertama bagi kasus kecelakaan lalu lintas tunggal, yakni kecelakaan yang hanya melibatkan satu kendaraan dan tidak melibatkan pihak lain. Namun, ini hanya berlaku jika penyebab kecelakaan bukan karena kelalaian disengaja atau tindakan berbahaya dari korban sendiri.
Contoh kasus yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan adalah pengendara yang mengemudi dalam keadaan mabuk, melakukan balap liar, atau sengaja membahayakan diri. Dalam kasus seperti ini, BPJS Kesehatan tidak akan memberikan penjaminan biaya pengobatan karena masuk kategori pengecualian.
"Perlu diperhatikan bahwa kecelakaan tunggal yang dimaksud bukan disebabkan oleh tindakan kriminal, kelalaian yang disengaja, ataupun upaya menyakiti diri sendiri. Contohnya yaitu pengendara yang berkendara dalam keadaan mabuk, melakukan balap liar, dan lain sebagainya," lanjutnya.
Penanganan Kecelakaan Kerja oleh BPJS Ketenagakerjaan
Untuk kecelakaan kerja, BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab atas penjaminan biaya. Hal ini karena kecelakaan kerja sudah masuk dalam tanggungan BPJS Ketenagakerjaan, sesuai dengan regulasi yang berlaku.
"Kecelakaan kerja sendiri tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan dikarenakan sudah ada lembaga penjamin khusus yaitu BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Ketenagakerjaan adalah lembaga yang berwenang mengatur dan menjamin perlindungan bagi pekerja yang mengalami kecelakaan kerja," jelas Titus.
Kecelakaan kerja yang dimaksud mencakup insiden yang terjadi di tempat kerja, atau dalam perjalanan menuju dan dari tempat kerja. Asalkan rute yang digunakan adalah rute normal dan wajar, maka hal itu dapat dikategorikan sebagai kecelakaan kerja.
Landasan Hukum Penjaminan Kecelakaan
Dasar hukum mengenai ketentuan ini tertuang dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, khususnya pada Pasal 52 ayat (1). Disebutkan bahwa kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh program jaminan sosial lain tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
Dalam pelaksanaannya, BPJS Kesehatan terus berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait, mulai dari peserta JKN, penyedia layanan kesehatan, Jasa Raharja, hingga BPJS Ketenagakerjaan. Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa proses penjaminan berjalan sesuai prosedur dan tidak menimbulkan kendala administratif.
Titus berharap dengan semakin luasnya sosialisasi informasi ini, masyarakat dapat lebih memahami batasan dan tanggung jawab dari masing-masing lembaga penjamin. Ia menekankan pentingnya keterlibatan peserta JKN dalam mengikuti prosedur pelaporan agar hak mereka tetap terlindungi.
Ia juga mengajak peserta untuk lebih bijak dan proaktif saat menghadapi situasi kecelakaan. Dengan informasi yang benar dan pemahaman yang cukup, peserta bisa memastikan proses penjaminan berjalan dengan lancar dan tepat sasaran.