JAKARTA - BPJS Kesehatan menjadi solusi utama jutaan masyarakat Indonesia untuk meringankan biaya pengobatan. Namun, tidak semua tindakan medis atau operasi ditanggung oleh BPJS. Pemahaman yang tepat mengenai jenis operasi yang termasuk dan tidak termasuk dalam cakupan layanan sangat penting agar peserta tidak salah paham saat membutuhkan tindakan tertentu.

Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menegaskan dalam keterangan resmi, “BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan kesehatan yang luas, tetapi ada pengecualian yang telah diatur dalam peraturan. Penting bagi peserta untuk memahami apa saja yang dikecualikan.” Dengan memahami batasan layanan ini, peserta dapat merencanakan perawatan medisnya dengan lebih matang dan menghindari beban biaya tak terduga.

Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Berdasarkan ketentuan BPJS Kesehatan, terdapat lima jenis operasi yang tidak ditanggung, antara lain:

Operasi akibat kecelakaan
Biasanya, penanganan jenis operasi ini ditanggung oleh program Jasa Raharja atau asuransi lain. BPJS tidak mengcover operasi akibat kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja yang sudah memiliki program perlindungan lain.

Operasi kosmetik atau estetika non-medis
Operasi yang bersifat mempercantik penampilan, tetapi tidak terkait kondisi kesehatan, seperti operasi plastik non-medis, tidak masuk dalam cakupan BPJS.

Operasi akibat melukai diri sendiri
Tindakan medis yang diperlukan karena kelalaian atau sengaja melukai diri sendiri tidak ditanggung. Hal ini termasuk operasi akibat bunuh diri yang gagal atau insiden sengaja lainnya.

Operasi di luar negeri
BPJS Kesehatan hanya berlaku di Indonesia. Semua tindakan medis yang dilakukan di luar negeri berada di luar cakupan layanan dan biaya harus ditanggung secara pribadi.

Operasi tanpa prosedur resmi BPJS
Operasi yang dilakukan tanpa rujukan resmi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama atau tanpa mengikuti mekanisme BPJS tidak akan ditanggung. Peserta harus selalu mematuhi prosedur agar layanan medis bisa diklaim.

Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan

Meski terdapat pembatasan, BPJS Kesehatan tetap menanggung banyak jenis operasi. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014, setidaknya ada 19 jenis operasi yang ditanggung:

Operasi Jantung

Operasi Caesar

Operasi Kista

Operasi Miom

Operasi Tumor

Operasi Odontektomi

Operasi Bedah Mulut

Operasi Usus Buntu

Operasi Batu Empedu

Operasi Mata

Operasi Bedah Vaskuler

Operasi Amandel

Operasi Katarak

Operasi Hernia

Operasi Kanker

Operasi Kelenjar Getah Bening

Operasi Pencabutan Pen

Operasi Penggantian Sendi Lutut

Operasi Timektomi

Dengan daftar operasi yang jelas, peserta dapat mengetahui prosedur medis apa saja yang dapat diklaim dan direncanakan secara tepat.

Prosedur dan Persyaratan Operasi

Agar operasi ditanggung penuh oleh BPJS, peserta harus memulai pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik mitra BPJS. Jika dokter menyatakan perlu tindakan operasi, pasien akan memperoleh surat rujukan ke rumah sakit dan jadwal operasi resmi dari dokter.

Tiga dokumen wajib yang harus dibawa pasien saat menjalani prosedur operasi adalah:

Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

Kartu pasien dari rumah sakit

Ali Ghufron menekankan, “Selama peserta mematuhi prosedur rujukan, seluruh biaya tindakan yang masuk dalam cakupan BPJS akan ditanggung penuh.” Hal ini menunjukkan bahwa sistem klaim BPJS menekankan kepatuhan terhadap prosedur agar layanan medis dapat diterima secara optimal.

Tips Memanfaatkan Layanan BPJS Kesehatan

Peserta BPJS disarankan untuk selalu memastikan tindakan medis sudah sesuai prosedur resmi. Mengikuti mekanisme rujukan dari faskes tingkat pertama hingga rumah sakit akan meminimalkan risiko biaya tak terduga. Selain itu, memahami jenis operasi yang tidak ditanggung membantu peserta menyiapkan alternatif pendanaan, terutama untuk tindakan medis yang bersifat estetika atau dilakukan di luar negeri.

Dengan informasi ini, peserta BPJS Kesehatan dapat lebih percaya diri dalam merencanakan pengobatan dan operasi. Sistem yang jelas mengenai cakupan operasi dan prosedur yang harus diikuti menjadikan BPJS Kesehatan sebagai proteksi yang efektif, adil, dan transparan bagi masyarakat Indonesia.

Pemahaman terhadap pengecualian dan ketentuan operasi juga mendorong peserta untuk aktif bertanya kepada fasilitas kesehatan terkait. Dengan demikian, setiap tindakan medis yang dijalani sesuai aturan dan manfaat maksimal BPJS dapat dirasakan.